| gewähltes Datum: | Mittwoch, 05.Juli |
| Ort | Poststrasse 37, 7000 Chur, 2. Stock |
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| Name, Vorname * | |
| Geburtsdatum * | |
| Ortschaft / Wohnadresse * | |
| Telefonnummer *, mail-Adresse * | |
| (ev. ehemaliger) Beruf | |
| Hausarzt / Hausärztin (Name, Adresse) | |
| Pass- oder ID-Nummer | |
| Fühlen Sie sich zur Zeit gesund? | |
| Wann haben Sie letztmals etwas konsuniert? | |
| welche Medikamente nehmen Sie regelmässig? | |
| Darf ich beim Hausarzt Rücksprache nehmen? | |
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