gewähltes Datum: | Mittwoch, 28.Juni |
Ort | Poststrasse 37, 7000 Chur, 2. Stock |
Bitte ausfüllen, auf Ihrem Drucker ausdrucken, unterschreiben und mitbringen. Schicken Sie das ausgefüllte Formular zusätzlich ab Die Angaben sind vertraulich und unterstehen der Schweigepflicht: Sie werden nicht weitergegeben. |
Name, Vorname * | |
Geburtsdatum * | |
Ortschaft / Wohnadresse * | |
Telefonnummer *, mail-Adresse * | |
(ev. ehemaliger) Beruf | |
Hausarzt / Hausärztin (Name, Adresse) | |
Pass- oder ID-Nummer | |
Fühlen Sie sich zur Zeit gesund? | |
Wann haben Sie letztmals etwas konsuniert? | |
welche Medikamente nehmen Sie regelmässig? | |
Darf ich beim Hausarzt Rücksprache nehmen? | |
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