Terminanfrage bei Dr. Ziegler für Haarprobe
gewähltes Datum:Mittwoch, 30.August
OrtPoststrasse 37, 7000 Chur, 2. Stock
Bitte ausfüllen, auf Ihrem Drucker ausdrucken, unterschreiben und mitbringen.
Schicken Sie das ausgefüllte Formular zusätzlich ab
Die Angaben sind vertraulich und unterstehen der Schweigepflicht: Sie werden nicht weitergegeben.
Name, Vorname *
Geburtsdatum *
Ortschaft / Wohnadresse *
Telefonnummer *, mail-Adresse *
(ev. ehemaliger) Beruf
Hausarzt / Hausärztin (Name, Adresse)
Pass- oder ID-Nummer
Fühlen Sie sich zur Zeit gesund?
Wann haben Sie letztmals etwas konsuniert?
welche Medikamente nehmen Sie regelmässig?
Darf ich beim Hausarzt Rücksprache nehmen?
Mitbringen: Ausweis, behördliches Formular, Untersuchungskosten in bar (siehe unter Traife)
Ort, Datum, Unterschrift: