Terminanfrage bei Dr. Ziegler für Fahrtauglichkeit 3
gewähltes Datum:Mittwoch, 30.August
OrtPoststrasse 37, 7000 Chur, 2. Stock
Bitte ausfüllen, auf Ihrem Drucker ausdrucken, unterschreiben und mitbringen.
Schicken Sie das ausgefüllte Formular zusätzlich ab
Die Angaben sind vertraulich und unterstehen der Schweigepflicht: Sie werden nicht weitergegeben.
Name, Vorname *
Geburtsdatum *
Ortschaft / Wohnadresse *
Telefonnummer *, mail-Adresse *
(ev. ehemaliger) Beruf
Hausarzt / Hausärztin (Name, Adresse)
Brillen (oder Linsen-)träger?nur Lesebrille
Ausweisentzug während der letzten 10 Jahre?
Wenn ja: warum?
Verkehrsunfall mit Zuzug der Polizei
während der letzten 10 Jahre?
Welchen Fahrzeugtyp fahren Sie heute?
zB. PW, Automat, Wohnmobil, Lastwagen etc.
Fühlen Sie sich zur Zeit gesund?
Bestehen folgende Probleme?nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Grösse / Gewicht
welche Medikamente nehmen Sie regelmässig?
Darf ich beim Hausarzt Rücksprache nehmen?
Mitbringen: Ausweis, behördliches Formular, Untersuchungskosten in bar (siehe unter Traife)
Ort, Datum, Unterschrift: